近些年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形勢(shì)和社會(huì)主要矛盾不斷發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化發(fā)展迅速，人民群眾疾病譜變化的影響更加復(fù)雜，醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)也在顯現(xiàn)，對(duì)進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度和政策提出了更高要求。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展仍然不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系仍不健全，重特大疾病保障能力還有許多不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性還不到位，醫(yī)保服務(wù)與群眾需求存在不小的差距。但也要看到，我國(guó)制度優(yōu)勢(shì)顯著，治理效能提升，經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期看好，醫(yī)療保障制度框架已基本形成，管理服務(wù)也在日趨精細(xì)，醫(yī)療保障改革共識(shí)不斷凝聚，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢(shì)和條件。

　　從機(jī)遇上看，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。黨的十九大以來(lái)，習(xí)近平總書記主持中央深改委會(huì)議，其中五次專題研究醫(yī)保工作。2020年，中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)實(shí)施，明確了未來(lái)十年醫(yī)保改革的頂層設(shè)計(jì)。我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)雄厚，經(jīng)濟(jì)總量已突破100萬(wàn)億元，人均GDP突破1萬(wàn)美元，財(cái)政收入超過(guò)20萬(wàn)億元，居民人均可支配收入超過(guò)3萬(wàn)元，中等收入群體不斷擴(kuò)大，內(nèi)需潛力巨大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)。我國(guó)新型醫(yī)保事業(yè)經(jīng)歷20多年的改革發(fā)展，制度從無(wú)到有，體系不斷健全，在“十三五”時(shí)期，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革和醫(yī)保支付方式改革有序推進(jìn)，醫(yī)保藥品目錄和價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制逐步建立，在打擊欺詐騙保、信息化標(biāo)準(zhǔn)化方面探索了一系列行之有效的做法，新時(shí)期醫(yī)保工作實(shí)現(xiàn)從有到優(yōu)應(yīng)該說(shuō)具有了堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。近年來(lái)，信息技術(shù)日新月異，以人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)為支撐，推進(jìn)建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，發(fā)布了15項(xiàng)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立了編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)和動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)兩級(jí)集中和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，為醫(yī)療保障精細(xì)化管理和優(yōu)質(zhì)化服務(wù)提供了重要的技術(shù)支撐。

　　“十四五”時(shí)期，我國(guó)60歲以上老齡人口將超過(guò)3億，社會(huì)進(jìn)入中度老齡化階段，勞動(dòng)年齡人口減少，人口在職退休比進(jìn)一步降低。而且，我國(guó)常住人口城鎮(zhèn)化率已達(dá)60%，“十四五”末期將達(dá)到65%，人民群眾對(duì)醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)的要求不斷提高。同時(shí)，疾病譜在發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風(fēng)險(xiǎn)交織，醫(yī)保基金支出剛需不斷擴(kuò)大，基金運(yùn)行壓力持續(xù)存在。從挑戰(zhàn)看，一是發(fā)展不平衡不充分。地區(qū)間、人群間醫(yī)療保障水平存在差距，重大疾病保障機(jī)制需要完善。二是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革不夠協(xié)同。醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，欺詐騙取醫(yī)保基金和侵害群眾利益的現(xiàn)象普遍存在。三是發(fā)展基礎(chǔ)相對(duì)薄弱。醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化建設(shè)及公共服務(wù)體系建設(shè)與新時(shí)期醫(yī)療保障改革的要求存在差距。

　　推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，首先是要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革并重，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　要堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

　　要堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。

　　要堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

　　要堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。

　　要堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

　　要堅(jiān)持共享共治、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。

　　爭(zhēng)取到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

　　要建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強(qiáng)化。

　　要建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。

　　要建設(shè)安全醫(yī)保。基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。

　　要建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

　　要建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度。

　　展望2035年，基本醫(yī)療保障制度要更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。立足于保障人民健康，從健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三個(gè)維度推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。通過(guò)“十四五”時(shí)期的努力推動(dòng)，使人民群眾至少可以從以下方面明顯獲益：

　　一是新藥好藥更加可及。國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，連續(xù)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，調(diào)整規(guī)則和指標(biāo)體系在實(shí)踐中不斷完善。“十四五”期間，要繼續(xù)立足基金承受能力，適應(yīng)基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時(shí)，自2018年以來(lái)開展的藥品集采，使患者個(gè)人負(fù)擔(dān)水平明顯降低，大量原來(lái)用不起高價(jià)藥的患者用上了高質(zhì)量藥品。在高值醫(yī)用耗材集采方面，中選冠脈支架價(jià)格降幅達(dá)93%，近期實(shí)施的人工關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的平均價(jià)格分別從3.5萬(wàn)元和3.2萬(wàn)元下降至7000元和5000元左右，平均降價(jià)82%。“十四五”時(shí)期，要進(jìn)一步擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。

　　二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。首先，建立醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。其次，針對(duì)不同困難類型，實(shí)施分層分類救助。第三，規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障，穩(wěn)步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

　　三是住院和門診保障水平更加均衡。要立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎(chǔ)上，推動(dòng)提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，提升城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。

　　四是醫(yī)保公共服務(wù)更加便利。要為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。“十四五”期間，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)要更為完善，建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，大力推進(jìn)服務(wù)入鎮(zhèn)進(jìn)村，為群眾提供家門口的醫(yī)保服務(wù)。在完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，推動(dòng)傳統(tǒng)服務(wù)和新型服務(wù)共同發(fā)展，在積極推廣經(jīng)辦大廳現(xiàn)場(chǎng)“一站式”服務(wù)的同時(shí)，加快構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)保電子憑證等智能化醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“視頻辦”。以更加智慧便捷的網(wǎng)絡(luò)為支撐，進(jìn)一步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。（作者系中宏觀察家、中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心研究員）

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